Investigação detalha falhas graves de memória, distração com celular e problemas sistêmicos na Torre de Controle que culminaram no choque com veículo de manutenção
No próximo dia 31 de julho, o relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) sobre o grave incidente envolvendo o Boeing 737-8 MAX da Gol Linhas Aéreas, de matrícula PS-GPP, ocorrido na madrugada de 12 de fevereiro de 2025 no Aeroporto Internacional do Galeão (SBGL), no Rio de Janeiro, completará um ano.
O episódio expôs vulnerabilidades severas no gerenciamento de tráfego aéreo e na vigilância de solo. Trazer à tona os detalhes técnicos e os fatores contribuintes apontados pela comissão investigadora é um dever jornalístico e operacional indispensável para que o evento não caia no esquecimento, servindo de alerta permanente sobre as falhas humanas e organizacionais que quase resultaram em uma tragédia de proporções catastróficas em solo fluminense.
O Incidente e suas falhas
A dinâmica dos fatos reconstitui um cenário de alta energia mecânica e extrema gravidade. Por volta das 01h08 UTC, a aeronave comercial iniciava sua corrida de decolagem na pista 10 com destino a Fortaleza, transportando 103 passageiros e seis tripulantes.
Simultaneamente, um veículo de manutenção do balizamento noturno executava reparos programados exatamente no eixo central da pista. Os controladores de tráfego aéreo operavam sob condições de tráfego extremamente baixo, monitorando apenas duas aeronaves em todo o terminal.
O operador da posição de Controle TWR havia, minutos antes, efetuado o bloqueio preventivo da tela do sistema Total Air Traffic Information Control (TATIC), uma salvaguarda eletrônica desenhada para impedir a liberação da pista enquanto ocupada.
Todavia, em um lapso
procedimental crítico, a tela foi desbloqueada e a autorização de decolagem foi
concedida sem que o operador realizasse a varredura visual obrigatória ou
obtivesse a confirmação de desocupação da pista.
A colisão tornou-se inevitável. Conforme os registros de dados de voo (FDR), os pilotos só conseguiram visualizar o giroflex do veículo utilitário a uma distância de escassos 185 metros, quando a aeronave já se deslocava a uma velocidade indicada de 153 nós (aproximadamente 283 km/h).
Com um tempo de reação de meio segundo antes do impacto, o piloto em comando aplicou comandos abruptos nos pedais direcionais à direita. Essa manobra evasiva de última hora evitou o pior: o choque frontal direto contra o trem de pouso de nariz, o que fatalmente colapsaria a estrutura frontal da aeronave.
O veículo incursor passou sob a fuselagem inferior do Boeing, sendo colhido na lateral e sofrendo destruição substancial. O avião teve avarias leves em múltiplos sistemas, incluindo tubulações hidráulicas, freios, o sistema de ar condicionado (pack esquerdo), linhas de alimentação de combustível e o duto de gás inerte (NGS).
Apesar do enorme susto, todos os 109
ocupantes do jato saíram ilesos, enquanto os dois técnicos no veículo sofreram
apenas ferimentos leves.
Análise Detalhada dos Fatores Contribuintes
A investigação conduzida pelo
CENIPA evitou a simplificação do erro e detalhou minuciosamente os fatores que
concorreram para a falha de segurança, dividindo-os entre erros ativos
imediatos e condições latentes sistêmicas, alinhados ao modelo epidemiológico
de James Reason.
Fatores Humanos e Cognitivos:
A omissão da varredura visual obrigatória e a liberação da pista sem a checagem
do veículo configuraram lapsos severos de memória de trabalho. O controlador
surpreendeu-se ao lembrar do veículo 3 segundos antes do início da corrida de
decolagem, mas falhou no processo decisório ao hesitar e não emitir uma ordem
imediata de abortar a decolagem (RTO), o que poderia ter imobilizado o avião em
regime de baixa velocidade.
Atenção e Distração:
O uso do telefone celular pelo controlador que atuava na posição de Supervisor violou flagrantemente a Instrução do Comando da Aeronáutica (ICA 200-17). No momento exato em que a tela do sistema TATIC foi desbloqueada, o Supervisor encontrava-se focado no dispositivo móvel, perdendo a consciência situacional e a capacidade de intervir na ação errônea do controlador de torre.
Percepção e Condições Ambientais:
A operação noturna reduziu os contrastes visuais. Além disso, a
presença de pontos cegos provocados por vegetação arbórea nas proximidades da
pista e problemas ergonômicos na disposição dos consoles da torre rebaixaram a
consciência situacional dos operadores, impedindo a identificação visual direta
do veículo à distância.
Cultura Organizacional e Complacência:
O CENIPA apontou uma tolerância histórica a condutas não
conformes na unidade operacional, como a desatenção quanto ao uso de
dispositivos celulares no ambiente de controle e a falta de uso rigoroso de
audiofones. A reincidência de desvios operacionais menores sem a devida
correção gerou uma percepção de normalidade nesses desvios.
Dinâmica de Equipe e Supervisão Permissiva:
Evidenciou-se uma quebra severa nos mecanismos de
colaboração mútua (CRM/TRM). O supervisor de serviço considerava-se em um
período de transição final de turno, interpretando erroneamente que suas
atribuições de vigilância e apoio técnico já haviam cessado, o que paralisou as
ações de gerenciamento de crise e coordenação da resposta de emergência logo
após a colisão.
Sugestões e Recomendações do CENIPA para a Melhoria do Sistema
Com o intuito de prevenir novas incursões de pista com alto potencial de severidade, o órgão investigador emitiu um conjunto substancial de recomendações de segurança voltadas aos provedores de serviços de navegação aérea, administradores aeroportuários e órgãos reguladores.
No aspecto tecnológico, o relatório enfatizou a urgência de
se estudar e implantar sistemas de vigilância ativa e passiva na superfície
aeroportuária, a exemplo de radares de solo ou tecnologias complementares
capazes de alertar os controladores sobre ocupações indevidas em tempo real.
No tocante aos procedimentos operacionais, determinou-se a revisão rigorosa do Manual Operacional (MOp) da Torre de Controle e das normativas do DECEA para sanar lacunas e ambiguidades interpretativas, definindo de maneira inflexível os limites cronológicos e de responsabilidade nas trocas de turno e nas funções de supervisão.
Recomendou-se, ainda, que a administração do aeródromo estabeleça rotas de serviço exclusivas para o tráfego de veículos de apoio, reduzindo drasticamente a necessidade de circulação na área de manobras de aeronaves, além de aprimorar a visibilidade dos equipamentos de sinalização dos veículos, substituindo os sinalizadores luminosos (giroflex) por modelos de maior alcance e intensidade visual.
Por fim, o aspecto humano deve ser reforçado por meio de campanhas
periódicas de segurança (blitz operacionais) e treinamentos práticos de
gerenciamento de recursos de equipe (TRM), blindando o ambiente da torre contra
as distrações provocadas por dispositivos eletrônicos de uso pessoal.
%20inteiramente%20produzido%20no%20pa%C3%ADs.png)
Nenhum comentário:
Postar um comentário